强直性脊柱炎(AS)是以骶骼关节、脊柱关节病变为主的慢性、全身性疾病。本病的病因不明，可能与肠道感染有关，有明显的遗传倾向。病理改变为椎间盘纤维环或纤维环附近结缔组织的骨化，椎间小关节和四肢关节滑膜炎症和增生。本病以下腰痛、脊柱疼痛、僵硬、活动不灵、晚期强直为主要表现、发病多在15～20岁之间，15岁以下称幼儿强直性脊柱炎，8岁以下少见。一般认为男性多于女性，这可能与女性症状轻微有关。

强直性脊柱炎属中医的“痹证”、“骨痹”、“肾痹”等范围。其发病与正气不足，感受外邪、经脉不畅、气血被阻有关。病程日久可累及肝肾。临床常见湿热痹阻、寒湿痹阻及肝肾亏虚等证候。

1. 诊断

1.1 临床表现

1.1.1 症状：起病隐匿，可有发热、厌食、乏力、体重下降和轻度贫血等全身性症状。

下腰痛和脊柱僵硬是最常见的表现，下腰痛发生缓慢，呈钝痛，亦可疼痛很重，疼痛以骶骼关节附近为重，可涉及臀部。发病数月后双侧骶骼关节均可受累。可伴有晨僵。随着病清发展，能骼关节强直。疼痛可以消失。脊柱僵硬，活动受限，一般常先由腰椎向上发展，有的只限于胸椎，少数患者起病即发生颈部症状，严重时可致驼背畸形，双目不能平视。

胸推受累，肋脊关节强直，胸廊扩张受限严重时肺通气功能明显减退。四肢关节炎症为髋、膝、踝和肩关节常受累，其它如肘、腕、手和足的小关节偶有累及。髋关节病变多发生在疾病的早期，5年后约90%以上患者可累及髋关节，初起多为单侧、多数发展为双侧，髋关节受累是本病致残的重要原因。足跟痛或其它肌腱附着点肿痛。约25%患者可出现虹膜腱状体炎。少数患者可有主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞和心包炎等心血管疾患。

1.1.2 体征：脊柱，活动受限，胸廓扩张受限，胸推后凸，四肢关节肿胀，有压痛，髋部疼痛，活动受限，多呈屈曲挛缩状态，下肢肌肉萎缩、骨盆挤压、分离试验及“4”字试验阳性。肌腱附着点压痛或肿胀。

1.2 辅助检查

1.2.1 活动期约75%病例血流增快，C反应蛋白明显增高。血清硷性磷酸酶轻度或中度增高。

1.2.2 约90%患者HLA-B27。阳性，可以帮动诊断，但不能依此确定诊断。

1.2.3 X线检查：①骶髂关节：早期可见关节附近有斑片状骨质疏松区，继之出现骨腐蚀、软骨下骨皮质硬化，最终骶髂关节完全强直。②脊椎：早期椎体骨质疏松和方形变形，椎小关节模糊，晚期椎旁韧带钙化与骨桥形成，呈竹节状。③髋关节。髋关节间隙变窄和模糊，软骨破坏，骨小梁通过，最终骨性强直。

1.3 诊断标准

沿用1966年纽约标准

(l)临床标准 ①脊柱在前屈、后伸、侧屈三个方向活动受限;②腰背疼痛;③胸廓扩展度<2.5cm。

(2)诊断分级

1)肯定的AS双侧骶髂关节Ⅲ或Ⅳ级X线改变，伴至少1条临床标准;或单侧骶髂关节Ⅲ或Ⅳ级或双侧骶髂关节Ⅱ级X线改变，伴有①或同时有②、③两条临床标准。2)可能的AS双侧骶髂关节Ⅲ或IV级X线改变，但无临床表现。

1.4 鉴别诊断

1.4.1 类风湿性关节炎 多见于中、青年女性，多见四肢关节、尤其是手关节对称性肿胀，较少累及腰椎、胸椎及骶髂关节，多数患者类风湿因子阳性。

1.4.2 牛皮癣性关节炎 均有牛皮癣病史。

1.4.3 强直性脊柱增生 多见于老年人，骨质增生明显，脊柱活动无明显受限，无骶髂关节炎，HLA-B27呈阴性。

2 辨证

2.1 湿热痹阻证：腰骶疼痛，髋、膝、踝、腕等关节热痛肿胀，关节屈伸不利，或件全身发热、口干，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

2.2 寒湿阻络证：腰脊、四肢关节冷痛，屈伸不利，遇寒加重，得热缓解，舌质淡胖，苔白，脉沉紧。

2.3 肝肾亏虚证：腰脊、关节酸痛，屈伸不利，肢体乏力，肌肉消瘦，舌质红，少苔，脉沉细。

3.治疗

3.1 中医治疗

3.1.1 辨证论治

3.1.1.1 湿热痹阻证

治法：清热除湿，通络止痛。

方药：二妙散加味。

苍 术 10g 黄柏 5g 川牛膝 10g 苡米 10g 连翘 10g

忍冬藤 15g 防己 10g 木 瓜 10g 苦参 10g 秦艽 10g

生 地 15g

发热者加柴胡10g、黄芩10g;关节痛甚加全蝎10g、蜈蚣2条;关节屈伸不利加伸筋草12g;纳少加砂仁6g、白术10g;乏力气短加黄芪15g;面色不华、舌淡加当归12g。

常用中成药：湿热痹冲剂 清热除湿，通络止痛。每次1袋，每日3次。

清开灵注射液。每次30ml，入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中，静脉点滴，每日一次。血栓通注射液。每次490mg，入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中，静脉点滴，每日一次。

3.1.1.2 寒湿阻络证

治法：散寒除湿，通络止痛。

方药：麻黄附子细辛汤合乌头汤方加减。

制附子 10g 麻 黄 10g 细 辛 3g 黄 芪 15g

杭 芍 15g 当 归 10g 桂 枝 10g 威灵仙 15g

关节肿者加苍术10g、苡米10g;关节痛甚加全蝎10g、蜈蚣2条;腰脊疼甚加狗脊10g、怀牛膝10g。

常用中成药：寒湿痹冲剂 散寒除湿，通络止痛。每次1袋，每日3次。

复方丹参注射液。每次30ml，入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中，静脉点滴，每日一次。血栓通注射液。每次490mg，入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中，静脉点滴，每日一次。

3.1.1.3 肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，强壮筋骨。

方药：左归丸加减。

熟 地 10g 山萸肉 10g 山 药 10g 枸杞子 10g

川牛膝