小张今年33岁，他是公司的销售冠军，也是一个嗜酒如命的人，一年365天至少300天在喝酒。家人、同事、朋友劝他不要这样喝了，他却自豪地说：“我天生酒量大，每天至少喝1斤白酒，不喝就难受。我的房子、车子、孩子的奶粉钱都是靠喝酒赚回来的，这酒不喝可不行”。

       近期小张出了些状况，先是他爱人觉得他眼睛发黄，让他多注意休息，过了几天，不但眼睛黄，脸色也发黄了，他这才在爱人的监督下来医院看病。门诊医生初步诊断为酒精性肝硬化，要求住院进一步检查与治疗。

       实验室检查发现：乙肝表面抗原、乙肝E抗原及乙肝核心抗体阳性，乙肝表面抗体及乙肝E抗体阴性，谷丙转氨酶：655U/L，谷草转氨酶：435U/L，总胆红素：200umol/L。这些结果提示肝功能受损，而全身黄染是胆红素升高的结果。肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）也高达1102ug/L，B超显示肝上有个5cm的肿块，于是医生建议他做增强CT检查，CT结果显示：肝脏占位，考虑肝细胞癌可能大；肝硬化。

       面对CT报告，小张傻了眼。让他困惑的是，自己身体一向很好，虽然体检结果一直提示自己是乙肝，但自己没有任何不适，难道做了一次CT就能诊断自己是肝癌了？是不是误诊了？

没有任何征兆，能否做出肝癌的诊断

       小张患的是肝细胞癌，这是肝脏最为常见的恶性肿瘤。发病的原因很多，常见的有乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）感染、黄曲霉素暴露、长期酗酒等。我国属于HBV感染“重灾区”，医学统计表明，我国原发性肝癌90%以上都是乙肝患者。另外，饮酒对肝癌的发生具有协同作用，肝炎史可能是肝癌较为主要的病因，酒精则可能是肝癌发生的辅助因素。而小张既是乙肝患者、又有长期酗酒史，双重危险因素共同作用导致了肝癌发生。

       临床工作中怀疑肝癌，应进行系统的影像学评估，常见检查包括：

（1）超声

• 优点：无辐射﹑可重复﹑实时性和便捷；
• 局限：视野小、干扰大、单次造影只能观察一个或数个病灶，且对操作者的水平和经验依赖性较大。在临床工作中，超声是肝癌随访及普查的常用手段。

（2）CT

• 优点：覆盖范围广、速度快，检查技术的标准统一，肝脏检查需要平扫及动态增强扫描；
• 局限：有辐射，对比剂也存在一定的副作用。

（3）MRI

• 优点：无辐射，且软组织分辨率高，可显示多个序列、参数，多方式显示病灶。很多的研究都提示对于肝脏肿瘤，MRI要优于CT。
• 局限：扫描速度慢、患者屏气配合要求高，对比剂也存在一定的副作用。

（4）PET-CT

• 优点：能有效提供解剖及功能学信息，并且一次检查全身成像，同时兼具PET的高灵敏度和CT精确显示解剖细节的优点，目前PET/CT多用于恶性肿瘤的术前分期、疗效评估及指导穿刺活检等；
• 局限：检查费用较高，目前不作为肝癌的筛查和检查常规手段。

       通常要诊断一个肿瘤，金标准是获取活体组织进行组织病理学检查，但对于肝癌，目前国内外均认为慢性肝病病史患者有典型影像学（CT、MRI）表现即可诊断为肝癌，无需肝穿刺获取活体组织。目前各个学会关于肝癌的诊断指南也不尽相同。美国肝病学会( AASLD) 和欧洲肝病学会( EASL) 推荐主要依据影像表现进行诊断，且都推荐进行动态增强MRI和多期增强CT检查，这两者是发现肝癌最有效的技术。放射科医生根据小张CT的典型表现及其有肝病病史、AFP升高，做出了肝癌的诊断。当然，由于肝癌发病特点，在工作中经常会在做了CT的基础上再做MRI检查，甚至是特异对比剂增强的MRI检查，使诊断更为精准或检查有无更多的病灶，以便更精准地判断疾病的分期，有利于后续治疗。

肝癌如何早期发现

       小张肝脏的肿块发现时已经是5cm了，已非早期，与其他部位的肿瘤一样，早期发现、早期诊断、早期治疗是目前治疗肝癌的最佳方案。但肝癌早期并没有明显的症状。那么如何早期发现呢？

       目前国外已经证实，AFP和B超组合是很有效的方法。

       AFP是一种发现比较早的肿瘤标记物，抽血即可化验。AFP应该在胎儿出生后2周左右从血液中消失，成年人血清中AFP的含量应该少于20ug/L，而AFP的异常升高可提示肝脏病变或生殖细胞肿瘤可能大。大约80%的肝癌患者血清AFP会升高，但并不是所有肝癌AFP都会升高，因为多达40%的小肝癌患者血清AFP浓度在正常范围内，而大多数肝纤维板层癌(肝癌的一种变异型，多数无慢性肝病史，多见于青年人)患者的AFP水平正常。也不是说只要AFP升高就是肝癌。因为在其他胃肠道肿瘤、生殖细胞肿瘤及肝硬化患者中血清AFP亦可出现不同程度的升高，所以还要结合影像学检查综合判断，目前推荐的是肝脏B超筛查。

       B超筛查的优点为无电离辐射﹑使用便利，价格便宜，肝脏是比较大的实质脏器，因此比较适合这种检查。经过严格培训的有经验的超声科医师能够发现肝脏细微的回声改变，提示病人是否需要进一步检查。

       我国是乙肝大国，乙肝、肝硬化、肝癌被我们称为“肝癌三部曲”，因此存在高危因素的人更应该注意防范，及早发现。现在医疗技术越来越先进，使得肝癌能够得以早期发现。越早期发现的肝癌预后越好，甚至可借助介入、射频等微创方法获得治愈。小张如能及早注意身体，饮酒有节制，积极检查，控制乙肝发展，并尽早进行筛查，预后肯定会好很多。

       人生没有假如，让大家珍惜自己的健康，远离损害健康的敌人，充分利用现代医学手段为自己的健康保驾护航。

       原文发表于《癌症康复》2023年第4期。