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我院肾病科护士王亚晶为您带来《维持性血液透析患者高磷血症干预措施》专题讲座，通过讲解高磷血症透析患者的发病机制、治疗现状与干预措施，为您介绍高磷血症透析患者的健康生活方式。
血液透析患者高磷血症干预措施
发病机制
1.什么是磷?磷对人体的作用
磷是一种广泛存在于自然界的矿物质元素。磷是人体内第二丰富的矿物质(第一位是钙元素)，对于机体正常功能至关重要。磷化学性质活泼，在体内大部分以磷酸盐的形式存在，通常我们说的磷指的就是磷酸盐。人体内80%—85%的磷以磷酸钙的形式存在于骨和牙齿中。其余15%—20%存在于体液和软组织中。血循环中检测到的磷只占总含量的0.1%，但这足以反映人体磷平衡状态。
2.发病原因
（1）排磷困难，多种原因导致肾小球滤过率减至 30ml/min以下时，肾脏排出磷减少，血磷升高。
（2）骨中的磷释放增加，某些因素使继发甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素溶骨作用增强，使骨中的磷释放增加，导致血磷升高。
（3）细胞损坏后磷转移入血以及摄入磷和肠道吸收磷过多等。
治疗现状
中国透析患者高磷血症控制率低。中国透析患者血磷达标率仅33%。其中高磷血症57.55、低磷血症9.8%，血磷达标32.7%。
我国血磷的治疗达标情况与欧美国家还存在较大差距，且国内非透析患者的数据较为缺乏，需要得到重视，增加研究数据，为临床提供切实的依据与指导。
高磷血症的危害
高磷血症是钙磷代谢失衡的中心环节！高磷血症危害严重！血磷升高会引起肾功能下降、磷排泄障碍、骨化三醇下降、继发性甲旁亢、骨代谢异常、低钙血症、甲状旁腺功能亢进、骨转换异常、心血管钙化，进而导致死亡率增加。
高磷使心血管死亡和全因死亡风险升高。最高血磷水平的心血管死亡风险增加36%。此外，血磷水平每升高1mg/dL，死亡风险增加20%。
高磷引发多种症状：皮肤瘙痒、骨痛、抽搐、心血管病变、红眼、肢端溃烂、骨折。
干预措施
1.可控因素
健康宣教、饮食指导、药物治疗
非药物治疗
2.健康教育
患者：透析前健康教育、提升自我管理能力
家庭：做好家属健康教育、强化家人支持
医护：团队合作强化教育、提高依从性
针对136例血透析患者的研究显示：84%的患者听说过磷酸盐，但42%患者不能识别“高磷食品”，且46%不了解血磷升高的后果；此外，分别有27%、35%患者难以服用或忘记服用磷结合剂；75%的患者期望进一步了解CKD-MBD。CKD患者对磷的认知存在不足。
3.健康教育目的
任何的教育形式旨在增强患者依从性，达到治病防病的目的，因此医护人员必须具备高度责任心，带动起患者控磷的决心，让肾脏病患者酣畅淋（磷）漓（离）。
4.饮食指导
食物中的磷存在有机磷和无机磷两种形式，两者在肠道的吸收率存在差异。食物中的磷主要来源：食物添加剂（无机磷）、动物蛋白、植物蛋白（有机磷），其生物利用度由高到低依次为食物添加剂、动物、植物。食品添加剂中的磷以磷酸盐的形式存在，易溶于水，吸收率接近100%。限制磷的摄入（800～1000mg/d）是治疗高磷血症的基础。饮食干预可改善血磷水平及高磷血症。
如何限磷。蛋白质食物是饮食磷的主要来源，饮食中的磷限制常使蛋白质的摄入降低，导致营养不良！一些文献提示保证蛋白质等营养物质摄入的情况下降低血磷，可增加患者获益！同时也有认为：适当降低蛋白质摄入可改善高磷血症，但其安全性以及对终点事件的影响还需进一步研究。低磷饮食核心是在保证患者营养的前提下选择磷/蛋白比值低的动物蛋白（如蛋清)及磷生物利用度低的植物蛋白（如豆腐），避免进食含食品添加剂的加工食品。
低磷饮食。限磷饮食也存在一定缺陷。食品加工过程中常广泛使用含磷食品添加剂，然而大多数食品营养成分表中未标识准确的磷含量，因此评估磷摄入量存在一定难度。新鲜食物的摄取、减少外出就餐可以有效杜绝此风险！
降磷小技巧：烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白、水煮肉法。就餐时多选新鲜肉烹制，不喝肉汤、大骨头汤等。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。
碳酸饮料中高磷哦！
5.药物治疗
降磷药物主要有含金属磷结合剂、非含金属磷结合剂及新型磷结合剂 。注意：“致病药” ：Nelson 等通过对药物剂型研究发现，在透析患者处方中有１１％药物是含磷的。Sherman等发现，一片５ｍｇ络活喜的磷含量相当于约７.１ｇ瘦猪肉的磷含量。例如，治疗高血压有很多药物，其中临床上常用的钙离子拮抗剂这一类药物中有氨氯地平和硝苯地平，而这两种药物中前者含磷，后者不含磷。如果长期服用氨氯地平就有可能显著增加每天磷摄入量。 此外，磷也经常添加到复合维生素中。
存在问题：磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用。血清Ca>2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂。含铝的磷结合剂应用时间不要超过4周，长期服用产生铝中毒加重肾性骨病和老年痴呆、难治性小细胞贫血。司维拉姆和镧制剂的磷结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂。牙齿功能不好的患者，服用碳酸镧可事先将其碾碎。
★指导患者按时、按量正确服用药物，避免漏服、擅自更改药物剂量、甚至自行停药行为的发生。
★提高患者血磷自我管理效能和遵医行为。
6.其他治疗
改变血液净化模式： 目前有两种声音。一种是使用高通量透析器行血液净化治疗，降磷效果更加明显。另一种，何桂芳研究显示血液透析、血液透析滤过及血液透析+血液灌流3种血液净化方式治疗1个月及6个月后，患者血钙、血磷水平，3组间两两比较对钙、磷的清除差异无统计学意义，既往研究显示，增加血磷的透析清除可以通过增加透析频次、透析时间及调整透析方式来得以实现。
个体化选择：临床上对于透析方式的选取应该根据患者情况制定个性化方案，既以满足患者个人、经济、社会等因素要求，又能有效清除毒素，提高患者生存质量与生存寿命。
7.手术疗法
继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的早期药物管理，提高全段甲状旁腺激素的水平，降低血磷水平。但我国有较多的严重SHPT患者，药物治疗效果不佳，仍需要及时采用手术治疗。甲状旁腺手术对于高磷血症伴SHPT的MHD患者，若符合手术指征，可以考虑手术治疗。
小结
提高血液净化工作者、患者及患者家属对高磷血症的认识，同时加强对护士的关注、培训及考核，通过护士对高磷认知、食物磷蛋白比值等的了解，反应各个环节认知状态，结合临床评判降磷效果原因。
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